Терапевтические эффекты гипотермии сбалансированы позитивными и негативными результатами, что нашло свое отражение в клинических рекомендациях разных лет. В первую очередь, это касается проблем выбора способа отведение теплоты (общее поверхностное, внутривенное, краниоцеребральное, эндоназальное), определение длительности процедуры с учетом «терапевтического окна» и степени понижения температуры тела, что прямо связано с риском развития осложнений. [34]
В рекомендациях Euroreanimation-2010 и Клинических протоколах Ассоциации нейрохирургов России приведены предпочтительные методики индукции ОТГ: для инициации охлаждения можно использовать наружные и/или внутренние методики: инфузии охлажденного раствора Гартмана или физиологического раствора при температуре +4°С в дозах 30 мл/кг/мин (до 2,5 л), внутривенное охлаждение крови с помощью специальных теплообменных катетеров, а также специальные матрацы с возможностью циркуляции ледяной воды, охлаждающие одеяла, пузыри со льдом, размещенные в области проекций крупных сосудов. Рекомендуемая экспозиция ТГ составляет 12-24 часа с возможностью её расширения до 72 часов.
Поскольку понижение базальной температуры ниже 32°С сопряжено с развитием большого числа опасных осложнений, предпочтительно использование методик охлаждения с эффективным контролем температуры тела и поддержанием её на заданном уровне, что требует применения аппаратного автоматизированного температурного менеджмента.
Приведем типовой алгоритм проведения процедуры ОТГ, разработанный и апробированный применительно к пациентам, переживших остановку сердца. На официальном сайте Американской Ассоциации Гипотермической медицины (American Society of Hypothermic Medicine, Intensive Cold Emergency Care, http://www.med.upenn.edu/resuscitation/hypothermia/protocols.shtml) в открытом доступе представлены более 80 протоколов проведения процедуры ОТГ у больных после остановки сердца и восстановления спонтанного кровообращения. Данные протоколы применяются более чем в 350 крупных госпиталях различных стран мира не только при СЛР, но и при ЧМТ и ОНМК. Этот же протокол может применяется при проведении исследования, инициированного EuroHyp-1.
Мы приводим в качестве примера алгоритм и протокол Caring Cross and Queen Charlotte´s Hospital, в котором предусмотрено охлаждение поверхности тела. Конкретные устройства для индукции гипотермии могут быть различными. Устройства, использующие принцип охлаждения крови, применяются ограничено и в основном у больных после нейрохирургических вмешательств.
Общий алгоритм проведения процедуры ОТГ представлен на рис. 6. Типичный алгоритм выполнения процедуры ОТГ включает оценку соответствия состояния пациента и диагноза заболевания показаниям и противопоказаниям к применению методики, то есть критериям включения и исключения. После принятия решения о допустимости проведения процедуры начинают индукцию гипотермии, используя инфузии холодных растворов и активное отведение тепла от поверхности тела при помощи охлаждаемых аппликаторов, размещаемых в области проекции крупных сосудов, шеи, головы.
Рекомендуется постоянно контролировать внутреннюю температуру тела (артериальная кровь, пищевод) и тимпаническую температуру.
Рекомендуемый уровень снижения температуры теплового центра организма – не ниже +32°С, мозга – +30°С.
Параметры ИВЛ должны обеспечить РО2 > 11 кРа, РСО2 4,5 – 5,0 кРа.
ОТГ можно проводить при систолическом давлении > 90 мм рт ст., а уровень глюкозы следует удерживать в пределах 4,4 – 7 ммоль/л.
Больной интубирован, используются средства, блокирующие мышечную дрожь.
Рис. 6. Алгоритм проведения процедуры ОТГ после СЛР и восстановления спонтан-
ного кровообращения.
Данные условия необходимо соблюдать в течение 24 часов, а значительные отклонения основных показателей являются сигналом к прекращению процедуры и согреванию больного с темпом не более 1°С/час.
Предлагаются следующие критерии включения (Inclusion Criteria) пациентов в процедуры ОТГ: все пациенты после остановки сердца (около 5 минут), произошедшей в связи с фибрилляцией или асистолией при восстановлении спонтанного кровообращения в условиях эндотрахеальной интубации и вентиляции легких у коматозных больных. Протокол может быть выполнен при систолическом давлении (SBP) не ниже 90 мм рт. ст.
В качестве критериев исключения (Exclusion Criteria) выделены следующие: возраст <16 лет, коагулопатия, жизнеопасные аритмии, кардиогенный шок, сепсис, беременность, травматическая остановка сердца (Traumatic cardiac arrest), терминальные заболевания, открытая травма черепа, наружные и внутренние кровотечения, отек легких, SBP <90 mmHg, исходная температура тела <34⁰ C.
Приведем основные положения одного из типовых протоколов проведения процедуры ТГ:
- Пациент должен быть интубирован, обеспечивается вентиляция легких.
- Поддерживайте SpO2 выше 92% и попытайтесь поддержать EtCO2 в пределах 35-45-мм Hg. Избегайте гипервентиляции.
- Проведите неврологическую оценку. Документируйте.
- Удалите одежду пациента.
- Проведите премедикацию.
- Охладите пациента.
- Примените холодные компрессы в проекциях крупных сосудов, приложите лед к голове пациента, подмышечной впадине и паху.
- Предотвратите дрожание: (benzodiazepines, midazolam, Ativan, morphin).
- Проводите инфузии холодных растворов (4⁰C, 40F) 30 мл/кг, максимум до 2 литров.
- Поддержите систолическое кровяное давление не ниже 90 мм Hg (допамин).
- Непрерывно контролируйте центральную температуру и состояние пациента.
- Если у пациента возникают нарушения спонтанного кровообращения прекратите охлаждение и сошлитесь на соответствующий протокол.
- Старайтесь начать гипотермию как можно раньше.
Все известные протоколы составлены достаточно свободно, оставляя право исполнителю выбирать методику холодового воздействия и видов мониторинга, при обязательном условии соблюдения глубины гипотермии, темпа согревания, поддержания газов крови, основных показателей крови, уровня АД и ЧСС [35]. Необходимо заметить, что в Рекомендациях Euroreanimatin-2015 вводные холодные инфузии не рекомендованы в связи с необходимостью введения больших объемов жидкости (до 2,5 л), что приводит к значительному увеличению гемодинамической нагрузки.
Достоинства и недостатки термомониторинга в различных областях тела, что необходимо при проведении процедуры охлаждения, приведены в Таблице 1.
Наиболее полные данные о характере индукции гипотермии и согревания можно получить при условии измерения центральной температуры (пищевод, артериальная кровь, мочевой пузырь прямая кишка), периферической (кожа, подмышечная впадина) и церебральной (слуховой проход, носоглотка).
Полноценный термомониторинг очень важен, поскольку общая гипотермия, особенно при неконтролируемом снижении температуры, существенно влияет на гомеостаз организма.
Таблица 1. Особенности терморегистрации в различных областях тела [112, 113]
Понижение температуры крови приводит к увеличению растворимости газов, изменениям РО2 и РСО2. Гипотермия влияет на насыщение гемоглобина кислородом (SatO2) и повышает их сродство, в результате чего перенос кислорода тканям в капиллярах ухудшается, а насыщение гемоглобина венозной крови (SVO2) повышается. Общая депрессия метаболизма клеток при ТГ компенсирует недостаток кислорода, однако развивается невыраженный ацидоз. Выбирая параметры ИВЛ, стабилизирующие pH и газы крови нужно ориентироваться на поддержание показателей на уровне нормы, учитывая, что они будут отличаться от истинных значений в связи с повышением растворимости газов по мере снижения температуры крови. Поддержание РСО2 на допустимом высоком уровне в свою очередь будет способствовать увеличению церебрального кровотока [36].
Общая гипотермия приводит к развитию электролитных расстройств, снижению уровня магния, калия, фосфора, кальция, что в свою очередь может повлечь развитие аритмий, снижение АД, уменьшение церебрального кровотока. Последнее особенно важно, поскольку снижение температуры тела сопровождается уменьшением сердечного выброса и снижением АД.
Снижение температуры тканей понижает их чувствительность к инсулину, способствуя развитию гипергликемии.
Коагулопатия часто осложняет ОТГ. Увеличивается время кровотечения, снижается число тромбоцитов.
Гипотермия вызывает нарушения функции внутренних органов, с чем связано повышение уровня сывороточной амилазы и существенное увеличение времени элиминации лекарственных средств.
Постоянный контроль гоместатических показателей и функции сердечно-сосудистой системы необходим на всем протяжении цикла индукции ТГ – в периоды введения пациента в гипотермию, поддержания необходимого уровня снижения температуры и выведения из гипотермии, то есть согревания. В условиях обеспечения адекватной базисной терапии и предупреждения развития нежелательных эффектов ОТГ, терапевтическая гипотермия позволяет достичь значительных эффектов церебропротекции у больных в крайне тяжелых состояниях.