Ранее, да и в настоящее время ниболее часто применяют методику индукции общей терапевтической гипотермии (ОТГ), которая заключается в отведении тепла от больших по площади поверхностей тела. Для поддержания нужного уровня гипотермии пациентов накрывают влажной простыней и обдувают потоком воздуха комнатной температуры. Обычно контролируют внутреннюю температуру тела в прямой кишке и, в случаях слишком низкого понижения температуры, охлаждение прекращают и начинают согревать пациента. Очевидно, что такую методику нельзя назвать достаточно управляемой. Очень часто развивается нежелательная гипотермия с тяжелыми осложнениями, несущими угрозу жизни. Учитывая простоту воспроизведения ОТГ, методики прошлого века продолжают применять и в настоящее время (рис. 2).
Рис. 2. Методика индукции ОТГ при нейрохирургическом вмешательстве в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в 2008 г. – влажные простыни, пузыри со льдом, обдув воздухом.
Началу проведения сеанса ОТГ предшествует обязательная премедикация, пациент находится в медикаментозном наркозе, в условиях ИВЛ, применяются комплексы препаратов, аналогичных «литическим коктейлям» по Лабори. Мощное фармакологическое сопровождение, направленное на подавление эндогенных реакций терморегуляции и мышечную дрожь, также несет в себе риск развития серьезных осложнений, в первую очередь, со стороны кардио-васкулярной системы.
Для индукции ОТГ были разработаны методики экстракорпорального охлаждения крови. Использовали общее охлаждение организма и селективное охлаждение головного мозга с помощью холодных инфузий. С появлением аппаратов искусственного кровоо- бращения (АИК) температуру тела понижали интраоперационно при охлаждении крови в теплообменнике АИК.
Воспроизведение гипотермии существенно упростилось после внедрения в клиническую практику аппаратов-гипотермов. Такого рода устройства выпускались в СССР в 70-х годах прошлого века. В частности, аппараты серии «Гипотерм» обеспечивали развитие локальной и общей гипотермии за счет отведения тепла от поверхности тела пациента с помощью аппликаторов, по которым принудительно циркулировала охлажденная вода (рис. 3).
Рис. 3. Аппарат Гипотерм-4. Применение абдоминального аппликатора у больной с перитонитом (1974 г).
В 1970-1980-е годы активно развивались методики и оборудование для локальной краниоцеребральной гипотермии (КЦГ), суть которых состояла в охлаждении волосистой поверхности кожи головы (краниальная часть головы) струйками холодной воды при температуре около +5°С (аппарат «Холод-2ф», рис. 4) или потоком воздуха, охлажденного до ~ -25°С (аппарат «Флюидкраниогипотерм»).
Рис. 4. Схема устройства аппарата Холод 2ф. 1 – шлем-кювета для орошения поверхности головы струйками холодной воды; 2 – клапаны, прерывающие подачу и отток воды; 3 – теплообменник; 4, 5 и 7 – блоки холодильного агрегата; 6 – насос.
Были разработаны методики и оборудование локальной КЦГ не только для взрослых, но и для новорожденных, переживших асфиксию и родовую травму (рис. 5) [19]. Устройства представляли собой трубчатые гипотермические шлемы, в которых циркулировала охлажденная вода. Следует отметить, что КЦГ применяли преимущественно в СССР, относя к её достоинствам целенаправленность охлаждения – понижение температуры, в первую очередь, головного мозга.
Рис. 5. Схема устройства для КЦГ у новорожденных. Циркуляция ледяной воды в трубчатом шлеме обеспечивается за счет изменения уровня резервуаров.
Обширный опыт применения краниоцеребрального охлаждения в Нейрохирургическом институте им. А.Л. Поленова был обобщен в монографии «Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга» под редакцией В.М. Угрюмова, опубликованной в 1974 г. По мнению авторов, краниоцеребральная гипотермия, по сравнению с общей, в первую очередь, предотвращает гибель нейронов коры мозга, которые наиболее ранимы в условиях гипоксии, способствует улучшению адаптационно-компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма, создавая вследствие этого более благоприятные условия для проведения реанимации и интенсивной терапии.
Преимущества краниоцеребрального охлаждения обусловлены, главным образом, градиентом общей температуры и температуры коры головного мозга. Этот градиент может быть различным, зависит от скорости мозгового кровотока, обмена веществ, характеристик охлаждения, но главное, что при всех условиях температура головного мозга остается ниже температуры тела, что снижает риск развития осложнений, свойственных общей гипотермии.
В институте им. А.Л. Поленова использовали «Холод-2Ф» с жидким теплоносителем, «Термохолод-ФВ», в котором охлаждение головы осуществляется воздушным потоком, и специальный шлем с термоэлектрическим охлаждением. При этом достигали снижение температуры мозга до 35-34°С, о чем судили по данным измерения температуры во внутренней части слухового прохода в непосредственной близости от барабанной перепонки, а температуру тела поддерживали на уровне 36-35°С. Иначе говоря, применяя данную методику удавалось понизить температуру не только мозга, но и тела. В качестве основных механизмов церебропротективных эффектов гипотермии при тотальной ишемии и гипоксии в этот период рассматривали, развивающиеся по мере снижения температуры, угнетение метаболизма, уменьшение потребления нейронами кислорода (на 5-9% при снижении на 1°С) и повышение устойчивости их к гипоксии, снижение отека мозга.
Применение гипотермии в составе сердечно-легочной реанимации в указанный период было меньше, чем в хирургии, но в ряде работ авторы подчеркивали позитивные её эффекты после остановки сердца. Параллельно накапливался обширный материал о негативных последствиях общей гипотермии и осложнениях, связанных, в первую очередь, с грубыми нарушениями деятельности сердца, расстройствами общего кровообра щения, нарушениями свертывающей системы крови, бактериемией [20, 21]. Не смотря на общее признание церебропротективных эффектов терапевтической гипотермии, объем побочных эффектов оказался настолько большим, что в конце 60-х годов ХХ века в Западной медицине было признано использование метода опасным. Исследования практически прекратились, хотя в единичных работах подчеркивался большой терапевтический потенциал общей гипотермии [22].
В период с 1960 по 1995 г.г. методики терапевтической гипотермии развивались, практически, только в СССР. Фактически единственным центром, применяющим ТГ, оставался НИИ патологии кровообращения им. Е.Н. Мешалкина, где при хирургической коррекции гигантских аневризм аорты была продемонстрирована возможность относительно безопасного тотального прекращения кровообращения до 60 минут без применения искусственного кровообращения [23].
Необходимо отметить, что в этот же период применение гипотермии не ограничивалось только хирургией и неотложной медициной. Краниоцеребральное охлаждение широко применяли в Харьковском НИИ неврологии и психиатрии им. В.П. Протопопова с 1978 г. при лечении психозов, шизофрении, алкогольной болезни по оригинальной методике, разработанной А.Н. Бачериковым [24].